Review Note
Last Update: 09/18/2024 07:12 PM
Current Deck: @Medicine::Läkarprogrammet::T08-KM3::KIRURGI::SJUKDOMAR::OBESITAS OCH METABOL KIRURGI
PublishedCurrently Published Content
Text
Obesitas och metabol kirurgi
- Snabba ökningen av fetma under senaste decennierna är ett av de stora framtida hoten mot folkhälsan
- Minskat energiintag (diet) fungerar alltid på kort sikt, men är sällan effektivt långsiktigt
- Mot fetma finns inga andra dokumenterat effektiva terapier än kirurgi
- Patienter med DM2 och endast mild-måttlig fetma (BMI 30-35) visat överlägsen effekt av operation med förbättrade riskfaktorer och ofta remission av DM2
Orsaker
- Genetik
- Läkemedel - neuroleptika, antidepressiva, antiepileptika, insulin, sulfonureider, glukokortikoider, betablockerare
- Förändringar i samhället (ökat kaloriintag, ökat stillasittande)
Klassifikation
- 25-25.9 - {{c1::övervikt}}
- 30-34.9 - obesitas (klass I)
- 35-39.9 - obesitas (klass II)
- 40-49.9 - morbid obesitas (klass III)
- >50 - supermorbid obesitas (klass IV)
Fetmans konsekvenser för den enskilde kan tydliggöras i tre domäner
- Metabola effekter - diabetes typ 2 (35-50%), dyslipidemi, hypertoni (60%), cancerrisk, graviditets- och förlossningskomplikationer
- Viktbärande effekter - belastning på leder (knä- och fotleder), snarkning/sömnapné (25%)
- Livskvalitet - påverkas på flera sätt: mentalt, fysiskt, socialt (stigmatiserande)
Indikationer för kirurgisk behanding
- BMI>40 eller BMI>35 + associerade riskfaktorer/sjukdomarsamt
- Tidigare seriösa professionellt ledda bantningsförsök
- Stabil psykosocial situation (om psykiatrisk sjukdom bör vara stabil och optimalt behandlad)
- Stark motivation och realistiska förväntningar (op bara en del av behandlingen)
Vilka ska inte opereras?
- Pågående missbruk (fråga om bl.a. alkohol)
- Psykos
- Självskadebeteende
- Djupare depressiv sjukdom
- Oförmåga att förstå innebörden av operation
- Orealistiska förväntningar (inte inställd på att göra övriga förändringar kostmässigt)
- Kontraindikationer för operation
Förberedelser (preoperativt)
- Skriftlig och muntlig information
- LCD-kost (pulverdiet, modifast) - för att minska leverstorleken (steatosen) inför operation
- Gastroskopi vid anamnes på tidigare ventrikelsjukdom eller symtom som föranleder misstanke på detta
- Psykiatrisk bedömning vid konstaterad psykisk sjukdom eller ätstörning kan vara aktuell
Aktuella tekniker
- Gastric bypass (GBP)
- Stark indikation vid: reflux, insulinkrävande DM2, revision efter tidigare restriktiv kirurgi
- Görs laparoskopiskt - mindre optrauma, snabbare återhämtning, mindre risk för sårkompliaktioner och ärrbråck
- Operation
- Magsäcken delas i en lillmage och en urkopplad magsäcksrest
- Magsäcken förbikopplas så att maten går direkt ner i jejunum (och passerar inte magsäck och duodenum), sk. gastroenteroanastomos
- Galla och pankreassaft kan rinna från duodenum till jejunum via enteroanastomos
- Sena komplikationer/nackdelar:
- Dumpingsyndrom (yr, trött, illamående efter intag)
- Stomala ulcus/stenos (vid anastomoserna)
- Interna bråck (mellan mesenterierna och de tarmar som kopplas om)
- Brist (B12, järn, folat, kalcium)
- Ingen möljighet för endoskopisk undersökning av ventrikeln
- Sleeve gastrektomi
- En stor del av magsäcken tas bort och slutresultatet blir en smal rörformad magsäck
- Verkar ha något sämre långtidseffekt på viktreduktion
- Sena komplikationer: kräkningar, reflux (GERD), esofagit
- Biliopancreatisk diversion med duodenal switch (BPD/DS)
- Används vid superobesitas (BMI>50)
- En del av majorsidan av ventrikeln tas bort, därefter avstejpling av duodenum i nivå med pylorus
- Delar tunntramen och kopplar upp distala tunntarmsslyngan till pylorus
- enteroanastomos så att galla och pankreassaft tillförs längre distalt
Komplikationer efter obesitaskirurgi
- Ca 7% av patienterna som opereras får någon form av komplikation första 30 dagarna postoperativt
- Ca 3% får allvarlig komplikation (blödning eller läckage) som kräver reoperation eller IVA-vård
- Tillskott är nödvändigt med multivitamintabletter, B12, järn, kalk och vitamin D
- Brist ger ökad risk för frakturer, blodbrist, trötthet
- Överskottshud - förväntad effekt av operatoinen, oftast på buken
- Kan ge skav, svamp och eksem och kräva plastikkirurgisk korrektion
- Kroniska buksmärtor - kan uppstå med eller utan föregående komplikation
- Viktuppgång - 5-10% av gastrisk bypass-opererade har långsiktigt besvärande viktuppgång
- Långtidsresultat (>5 år) efter sleeve gastrektomi saknas
- Ökad risk för alkohol- och opioidbruk
- Ökad självmordsrisk
Postoperativa buksmärtor efter GBP
- Slitshernering - kronisk, intermittent eller akut med strangulerad tarm
- För att undvika detta sluter man slitsarna (syr ihop gliporna som bildas i mesenteriet) under primära operationen
- Drabbar 10% efter 5 år
- Uppstår på två ställen:
- Mellan colon sigmoideums mesenterium och tunntarmsmesenterium (alimentära benets mesenterium)
- Enteroanastomosen
- Symtom: svår smärta ut åt vänster och i ryggen, kräkning, bukdistension
- Utredning: CT, ibland med whirlpool sign
- Vid akut inklämning akut operation
- Ulcus - kontinuerlig molande smärta, uppstår antingen i gastrojejunala anastomosen eller i bortkopplade delen av ventrikeln
- Gallsten - intervallartad smärta
- Relaterade till födointag
Praktisk handläggande av patienter med buksmärtor efter GBP
- Lindriga intermittenta besvär:
- Födoamamnes - hur intar patienten föda? vad äter patienten? hur dricker i samband med mat?
- Ultraljud galla (gallsten)
- Gastroskopi (ulkus i gastrojejunala övergången), ev. försök med PPI
- Mer besvär:
- Samma utredning + remiss till kirurg med erfarenhet av obesitas-kirurgi
- Svåra akuta besvär:
- Remiss kirurgisk akutmottagning
Uppföljning
- Under första året bör patienterna monitoreras avseende operationskomplikationer
- Behövs i princip ett årligt besök för uppföljning av operationen och fetmasjukdomens samsjuklighet och ev. komplikaioner
- Besöket omfattar labprover, vägning, beteendemotivation och förskrivning av vitaminer
- Labprover omfattar blodvärde, järn-, B12- och D-vitaminstatus, blodlipider, glukosmetabolism
Vanliga "matfel" vid GBP
- Ska inte äta för sällan (därmed hungrig och äter för snabbt och för mycket) - leder till dumping
- Ska inte dricka till maten - leder till dumping
- Ska inte ha för mycket kolhydrater i kosten - leder till dumping
Födorekommendationer
- Mat skall intas regelbundet, var tredje timme under vakna tiden
- Om patienten känner hunger har man väntat för länge
- Ingen dricka till maten eller 20-30 minuter efter maten
- Aldrig hoppa över måltider
- Inget småätande
- Andel protein i kosten skall ökas (kött, fisk, ägg, kycling, bönor)
- Andel kolhydrater i kosten skall minskas
- Vatten är bästa drycken
- Kolsyrat vatten tåler ungefär hälften, hälften kan inte dricka det
- Stor försiktighet med alkohol
Mekanism för viktnedgång
- Verkningsmekanismerna är en komplex förändring av signalerna mellan magtarmsystemet och hjärnan (hypothalamus) genom förändring i en rad olika fysiologiska system
- Förändrar hur mag-tarmkanalen kommunicerar med hjärnan i den sk. tarm-hjärn-axeln (gut-brain axis)
- Tidigare frisättning av mättnadshormoner fråndistala tunntarmen
- Frisättning innan större mängd föda kunnat intas
- Kostintaget förändras påtagligt efter gastrisk bypass - efter initiala perioden av anpassning efter operationen med upptrappning av kosten får patienten ett ganska normalt ätmönster
- De typiska förändringarna är att man äter lite långsammare, något mindre portioner och lite oftare
- Kostens energitäthet sjunker då preferensen ökar för frukt, grönsaker och patienten får inte sällan aversion mot energitäta feta och söta livsmedel
- Förstärkt frisättning av gastrointestinala peptider från tunntarmens L-celler efter måltid - starkaste effekterna har påvisats för GLP-1 och peptid YY (PYY)
- Förändrat mönster för insöndring och funktion av hungerdrivande hormonet ghrelin har påvisats
- Förändrad profil på ghrelinkurvorna vid GBP, bestående låga nivåer vid sleeve gastrektomi
- Patienter blir "mindre upptagna av mat", funktionella MR-studier har visat att belöningseffekten när man tittar på bilder av mat sjunker från hög nivå till normal nivå efter GBP
- Omkopplingar av mag-tarmkanalen kan leda till förändringar av energimetabolismen (kroppens kaloriförbränning) - kan vara nyckelmekanism bakom långsiktigt bibehållna viktreduktionen
Extra
GE - gastroenteroanastomos
Anteckningar
Context
Subcontext
Tentafrågor
D
C
A
First Aid
Sketchy
Additional Resources
Sources
Personal Notes
Current Tags:
Pending Suggestions
No pending suggestions for this note.