Review Note

• Ischemi i ett organ uppkommer då tillförseln av ffa. syre understiger metabola behovet och en anaerob metabolism inträder
• I den kroniska situation där blodkärl sakta stryps av tilltagande ateroskleros uppkommer symtom först vid ett ökat metabolt behov, i extremiteterna i samband med muskelarbete, i tarmen i samband med måltid
• Med tiden utvecklas kollateraler
• Vid akut ischemi är vävnaden öforberedd och permanent vävnadsskada med cellsönderfall uppkommer snabbt
• nervvävnader är känsligast i extremiteterna och skadas efter 4h totalischemi
• muskulatur klarar 6 timmar
• hud och skelett ytterligare några timmar
• tarm och njurparenkym överlever högst 4h av total ischemi
• Hjärtats slagvolym och systemiska blodtrycket är viktigt för att upprätthålla organperfusion
• Ond cirkel uppkommer lätt då ischemi i tarm eller ben leder till allmänpåverkan av metabola nedbrytningsprodukter, vilket ger hypotension och ytterligare försämring av nedsatta organperfusionen

• Ischemi i extremiteter lämpar sig för klinisk bedside-diagnostik, bygger på 3 grundprinciper:
• Pulspalpation, ankelltrycksmätning, klinisk undersökning av extremiteterna
• Pulspalpation
• Vid ischemi i nedre extremiteter palperas pulsarna i aorta, aa. femoralis, poplitea, dorsalis pedis och tibialis posterior
• Undersök bägge sidor (gärna asymtomatiska sidan först)
• Om man ex. palperar puls i a. femoralis men inte distalt vet man att det finns ocklusion på låret
• Om man har palpabel puls men av mindre amplitud än på friska sidan kan det bero på stenos som kan palperas i form av ett "svirr" eller auskulteras i form av ett blåsljud
• Ankeltrycksmätning
• Mät alltid bilateralt
• Utförs med manschetten strax ovan fotleden och med en doppler som placeras i höjd med fotleden över ATP och ADP
• Man räknar ut ankelbrakial-index (ABI), högst uppmätta BT i ankelhöjd dividerat med systemtrycket
• Felkälla är kalkstela kärl som inte går att palpera eller komprimera med blodtrycksmanschett
• Vanligt vid diabetes, njurinsufficiens och ålder >80 år
• Beror på mediaskleros, en förkalkning av artärens mellersta muskelskikt
• Alternativ undersökning är elevationstest - lyft benet och lyssna om dopplerljudet försvinner
• Klinisk undersökning - jämför med andra sidan
• Färg - är foten blek, bleknar den vid elevation?
• Uppkommer rödviolett missfärgning då foten får hänga, pga reaktiv hyperemi (pos test patognomont för arteriell insufficiens)
• Temperatur - är foten kall?
• Kapillär återfyllnad - tryck på tå- eller fingernaglar och se hur lång tid innan färgen återvänder i pulpan
• Venös återfyllnad testas genom att trycka undan blodet i venerna och se hur lång tid innan de återfylls
• Torrfåror ("wadis") liksom trombotisering av venerna tyder på grav ischemi
• Hårväxten förvsinner ofta vid kronisk ischemi, lättast att observera på tornas dorsalsida, jämför med andra sidan
• Sår och gangrän tyder på ischemi, sår kan dock bero på bl.a. venös insufficiens

Akut ischemi

• Akut insättande cirkulatonsstörning eller försämring av blodcirkulatonen som hotar extremitetens överlevnad
  
• Plötslig minskning av arteriell blodförsörjning till benet, som resulterar i potentiellt hot för benets överlevnad och som kräver akut utvärdering och omhändertagande
• Symtomduration 0-14 dagar

• Emboli 
• Vanligen från hjärtat (90%):
• Vänster förmak - trombotisering pga förmaksflimmer (och andra rytmrubbningar)
• Vänster kammare - i samband med akut hjärtinfarkt och kan orsaka sadelemboli (fastnar i aortaförgreningen)
• Ger bilateral svår benischemi och har hög dödlighet
• Antikoagulativ medicin minskar embolirisken med 90%, alltså finns fortfarande viss risk
• Ofta mutipla - således möjligt att pat kommer med emboli i ben/arm (kall extremitet) och tarmartär (buksmärta) 
• Fastnar typiskt vid förgrening av ett kärl, där lumen smalnar av
• Mikroembolier kan uppstå från aterosklerotiska plack eller stenoser, hamnar i tår eller fingrar och ger smärtsamma gangrän (pga inga kollateraler)
• Klinisk bild:
• Urakut insättande, svåra smärtor
• Blekhet, kyla och frånvaro av pulsar
• Mer uttalad ischemi ger nervpåverkan i form av känselnedsätning och pares
• 6P: Pain, Pulselessness, Pallor, Paralysis (sämsta prognostiska tecknet), Poiklothermia (oförmåga reglera kroppstemperatur), Parasthesia
• Trombos
• Drabbar vanligen aterosklerotiska artärer där kärlstenos byggs upp under lång tid
• Utlösande faktorer:
• Förändring i kärlväggen - ex. lokal plackruptur
• Stas av blodflödet - ex. minskat flöde pga episod av hjärtsvikt, inaktivitet
• Hyperkoagulabilitet - ex. spridd tumörsjukdom (blodet blir trombogent och kan bilda tromboser)
• Klinisk bild
• Insjuknande inte lika dramatiskt - trombosen drabbar ofta ett stenotiskt kärl
• Anamnes sträcker sig ofta över dagar, snarare än timmar
• Ofta anamnes på claudicatio intermittens eller diabetes
• Trombotiserat aneurysm
• Popliteaaneurysm är vanligaste perifera aneurysmet
• Rupturerar sällan, men trombosen som bildas (vid lågt flöde) emboliserar ofta ner i underbensartärerna, akut ischemi uppstår
• Ofta ännu mer akut och svårbehandlad än en "vanlig" trombos då distala kärlbädden är ockluderad
• Hälften har bilaterala aneurysm i båda aa. Poplitea och 1/3 har aortaaneurysm - palpera aortan och artärerna i friska benet hos varje patient med benischemi

• Grad I - inget omedelbart hot mot extremiteten, smärta
• Grad IIa - sensoriknedsättning
• Grad IIb - motoriknedsättning
• Grad III - irreversibelt, utslagen motorik, likstelhet (rigor mortis)

• Ofta går patienten till omedelbar angiografi med möjlighet att starta kateterburen trombolysbehandling
• Ankeltryck
• Bilddiagnostik vid akut benischemi (när tidspressen är mindre):
• CT angiografi av nedre extremiteter - vanligast idag
• MR angiografi av nedre extremiteter - ej tillgänglig jourtid
• Duplex - användarberoende
• Angiografi - används inte för kartläggning utan i samband med intervention

• Alltid brådskande och livshotande - obehandlad leder akut ben ischemi nästan alltid till döden
• Vid total akut ischemi uppstår irreversibla nerv- och muskelförändringar efter 4-6 timmar
  
• Endovaskulär behandling/trombolys eller öppen operation/tromboembolektomi - likvärdiga behandlingar
• Kateterburen trombolys 
• Tar sig igenom ocklusionen med ledare, över denna placeras kateter för att administrera t-PA (Actilyse), trombolysframkallande ämne
• Behandling pågår från flera timmar upp till flera dygn, och resulterar vid framgång i att även mindre kärl öppnar sig
• Fungerar vid både emboli och trombos
• Därefter måste bakomliggande orsaken åtgärdas 
• Kontraindikation är nyligen genomgången operation eller stroke
• Större risk för blödningar än öppen kirurgi, hjärnblödning livsfarlig komplikation
• Öppen kirurgi med embolektomi
• Ballongkateter för att dra ut både embolin och sekundärtrombosen via liten arteriotomi
• Oftare vid urakut grav benischemi med motoriknedsättning 
• Riktlinjer:
• Bevarad/nedsatt neuromuskulär funktion: subakut (inom 24-48h) angio med beredskap för trombolys och/eller operatoin
• Komplett bortfall av neuromuskulär funktion: omedelbar öppen operation, angio på bordet
• Vid muskelstelhet, rigormortis, upphävd venös cirkulation (ej venös dopplersignal): amputation

• Kan drabba patienter som trombolysbehandlas eller opereras för akut extremitetsischemi
• Risken ökar vid proximala hinder med stor ischemisk vävnadsmassa
• Gäller ischemitider längre än 4-6 timmar
• Patofysiologi
• Ischemisk muskulatur reperfunderas vilket ger kapillärläckage av vatten till interstitiella rummet - leder till kompartmentsyndrom
• Ökat tryck i anatomiskt slutet rum, leder till försämrad kapillärperfusion och vävnadsischemi
• Ischemiska skador i nerver och muskler uppstår efter 4h syrebrist

Akut tarmischemi

• Orsakas oftast av embolisk ocklusion av a. mesenterica superior
• Trombos förekommer även vid akut tarmischemi, då ofta anamnes på kronisk tarmischemi
• Omedelbart livshotande, oftast är hela tunntarmen drabbad
• Klassisk triad vid emboli till AMS:
• plötsligt insjuknande med akuta buksmärtor
• tarmtömning (ofta både diarré och kräkningar)
• svår smärta i förhållande till patientens diskreta bukstatus
• Embolikälla finnes på EKG
• Fortsatta förloppet: patientens smärtor avtar, tarmen står stilla (diarré och kräkningar upphör) och patienten förefaller vara på bättringsvägen
• 12-24h senare utvecklar patienten peritonitstatus och går in i chock med blodtrycksfall och sepsis
• Om man opererar först i denna fas är vanligen hela tarmen gangränös och patientens liv går inte att rädda
• Behandling med embolektomi som friläggs via buköppning eller med endovaskulär aspirationsembolektomi
• Vid akut trombos kan man använda bypass eller rekanalisera ocklusionen endovaskulärt med ballong och stent

Akut njurischemi

• Vanligen av emboli eller trombos
• Man har ca 4 timmar på sig att rädda njuren
• Typinsjuknandet är plötslig rygg- eller flanksmärta, ofta i kombination med hematuri
• Misstas ofta för uretärstensalnfall
• Ovanligt att patienter >60 år debuterar med uretärsten - misstänk alltid njuremboli eller rAAA

Kronisk ischemi

• Innebär att blodtillförseln gradvis stryps alltmer, oftast pga ateroskleros
• Delas in i 3 kategorier:
• Asymtomatisk sjukdom
• Claudicatio intermittens 
• Kritisk ischemi - definieras på följande sätt:
• Vilovärk, morfinkrävande smärtor som har varat i minst 4 veckor, och/eller 
• Ischemiska fot/bensår, och/eller
• gangrän samt ankeltryck under 50 eller ett ABI under 0,5
• Artärsjukdom förkortas internationellt PAD (peripheral arterial disease)

• Oftare en utbredd aterosklerossjukdom i många kärlavsnitt
  
• Dålig prognos - mindre än hälften av dem med kritish ischemi lever efter 5 år
• Sekundärprofylax viktigt
• Ovanligare orsaker:
• Vaskulit - förekommer vid autoimmuna sjukdomar
• Fibromuskulär dysplasi - drabbar njurartärerna
• Strålbehandling - leder ibland till firbos
• HIV-infektion - ökad risk att utveckla artärocklusioner
• Covid-19 - ökad risk för trombos i både artärer och vener
• Immunsupprimerande behandling efter transplantation - ger tidig utveckling av ateroskleros
• Entrapment i fossa poplitea - unga med vad-klaudicatio (kongenitala bindvävsstråk)
• Cystisk adventitiadegeneration i a. poplitea - cystor i kärlväggen

• Varierar och påverkas av flera faktorer
• Nivån har betydelse för diagnosen, smärtan vid gång uppträder en nivå nedanför ocklusionen
• Patienter som utvecklar svår extremitetsischemi har ocklusion eller stenos på mer än en nivå
• Diabetiker har ofta stenoser och ocklusioner i prekapillära artärer (småkärlssjuka, mikroangiopati) - en ocklusion av större kärl får större konsekvenser
• Många äldre med låg aktivitetsnivå debuterar med kritish ischemi, utan tidigare anamnes på claudicatio
• Vilovärk typiskt nattetid då patienter ligger högt med benen - pat väcks av smärtan
• Sover gärna sittandes eller med benet hängande över sängkanten - bidrar till svullnad och sämre sårläkning
• Kronisk tarmischemi drabbar oftast rökande individer med ateroskleros
• Kardinalsymtom: smärta ca halvtimme efter födointag (bukangina), avmagring (avstår från att äta), diarré
• Kronisk renal ischemi - beror ofta på aterosklerotisk aortanära njurartärstenos, ger svårbehandlad hypertoni och njurinsufficiens, kreastegring om man sätter in ACE-hämmare

• Grunden är noggrann anamnes och undersökning - pulspalpation och ankeltryck
• Om arteriell insufficiens påvisas - påbörja icke-kirurgisk behandling i form av:
• rökavvänjning - förbättrar gångförmågan markant
• träning - ej farligt att fortsätta när smärtan sitter i
• trombocythämning
• statiner
• Sällan meningsfullt att remittera patienter med claudicatio till kärlkirurg, om de inte först har slutat röka

• När patient remitteras till kärlkirurg för ev. behandling vägerm an risk mot nytta innan patienten föreslås behandling
• Kan kräva flera mottagningsbesök, bättre kartläggning av lesionernas utbredning med ULJ/MR/DT samt kardiologbedömning, innan rekommendation kan ges
• Patienter kan behandlas flera gånger, med skiftande metoder, ofta med kombination av öppen och endovaskulär kirurgi
• Invasiva behandlingsmetoder:
• Endovaskulära metoder - ofta mindre påfrestande
• Perkutan transluminal angioplastik (PTA) - ballongdilatation i kärllumen med eller utan stent
• subitimal angioplastik (SAP) med eller utan stent - nytt blodförande lumen skapas genom endovaskulär dissektion i kärlväggens mediaskikt
• Öppen kirurgi - när de endovaskulära metoderna misslyckas
• Bypass-kirurgi - sker ibland extraanatomiskt, ex. femoro-femoralt eller axillo-bifemoralt
• Bäst för långa ocklusioner nedanför ljumsken
• Trombendarterektomi (femoralis-TEA) - huvudalternativ i ljumsken, öppnar a. femoralis communis, profunda och superficialis på längden och skala ut aterosklerosen
• Även vid tät stenos vid avgången av a. profunda femoris, sk. profundaplastik
• Problem med endovaskulär behandling nedom ljumsken är att artärerna rör sig mycket när patienten är i rörelse - stentmetallen kan frakturera med tiden, vilket leder till trombos

• abadabadoo

• Öppna minst ett blodkärl - oftast a. mesenterica superior
• Vid kort ocklusion är endovaskulär renakalisering och stentning möjlig
• Vid längre ocklusioner krävs en bypass

• Vanligen via renal PTA (PTRA) och stent - vilket bör föregås av tryckmätning över stenosen för att påvisa blodtrycksfall